导读：什么原因可使人得白血病 前白血病的确切原因尚不十分清楚，但大量科学研究表明，放射线、某些化学品、病毒和遗传因素等可诱发白血病。放射线如γ线、X线等是放射物质发出的一种肉眼看不到的射线，人一次大量地或多次少量地接触放射线均可导致白血病。这里应
什么原因可使人得白血病
前白血病的确切原因尚不十分清楚，但大量科学研究表明，放射线、某些化学品、病毒和遗传因素等可诱发白血病。放射线如γ线、X线等是放射物质发出的一种肉眼看不到的射线，人一次大量地或多次少量地接触放射线均可导致白血病。这里应说明我们到医院拍片、透视、放射线剂量非常小不会引发白血病。许多化学物质对造血系统有害，有的可诱发白血病。这里列举一些比较肯定的化学物质和药品，如苯及它的衍生物、汽油、油漆、染发剂（含苯胺）等等；药物致病如氯霉素、保泰松等，还有一些治疗癌症的烷化剂可导致白血病。病毒可导发白血病已被公认，如人类T淋巴细胞通病毒（Ⅰ型和Ⅱ型）可引发白血病，人们感染了这种病毒，不会立刻发生白血病，只有当一些危险因素存在时才可促发本病，这些危险因素是放射线、化学品和某些药物，大量病毒的多次接触，机体免疫功能降低以及患者的年龄等都是危险"催化"因素。白血病的病因中与遗传因素相关，这里的"遗传"不是指的父母患病可以遗传给子女，而指的是染色体和基因的异常白血病的发病率明显高于正常人。如PH、染色体的存在与慢性粒细胞性白血病的发病非常相关。双胞胎中，一人患白血病另一人危险性就很大
慢性粒细胞性白血病的诊断标准
1．临床表现症状：起病缓慢，早期可以没有任何症状，最早出现的自觉症状往往是乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。脾肿大可引起左季肋部或左上腹沉重不适、食后饱胀的感觉。由于症状进展缓慢，就医时往往离起病已有数月之久。较少见的症状有背痛或四肢痛，因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛。晚期当血小板减少时皮肤、齿龈易出血，女性可有月经过多。白细胞过多的病人，有时可发现由于白细胞在血管内“阻滞”或栓塞而诱发的症状，如视力模糊、呼吸窘迫以及 *** 异常勃起等。在这些病例中，其白细胞计数常远远高于500×109／L。体征，最突出的体征是脾肿大，一般病人初次就诊时常常已达脐平面以下，坚实、无压痛，但如有新近发生的脾梗塞则有明显的局部压痛，并可以听到摩擦音。慢粒有贫血和脾肿大时，须与肝硬化、血吸虫病、何杰金氏病相鉴别。肝脏亦常有中度肿大，但不如脾肿大显著。皮肤及粘膜中度苍白。浅表淋巴结多不肿大。胸骨下部常有轻至中度压痛。晚期可出现皮肤和粘膜瘀点。眼底可出现静脉充血和白心的疲点。眼眶、头颅以及 *** 和其他软组织可出现无痛性肿块(绿色瘤)。
2．实验室检查
血象：白细胞计数高在100×109／L以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少。在血象方面须与类白血病反应相鉴别。
骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过5％～10％，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，粒：红约10～50：1，幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。90％患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。
染色体检查：Ph’染色体见于90％以上慢粒病人。Ph’染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志，少数慢粒病人Ph’染色体为阴性，根据有无Ph’染色体可将慢粒为Ph’阳性和Ph’阴性两大类，前者预后优于后者。
血液生化：血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高为本病特点之一，增高的幅度与白细胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的和
慢性粒细胞白血病的分型及临床表现
慢性白血病在小儿时期较少，约占儿童白血病的3%～5%，其中主要为慢性粒细胞白血病（chronic myelogenors leukemia，CML）。
CML在婴儿时期的临床表现与成人CML有显著差别，故一般将小儿CML分为幼年型和成人型。文献中亦有分为婴儿型、家族型、幼儿型、成人型四型者，其中家族型与婴儿型的表现相似，只是常在近亲中发病。
1．幼年型慢性粒细胞白血病（juvenilechronic mydogenous leukemia，JCML）此型几乎皆发生在5岁以下儿童，尤以2岁以下的婴幼儿多见。男性发病多于女性。可发生于家族性神经纤维瘤，生殖泌尿系畸形或智力低下的患儿。
起病可急或缓，常以呼吸道症状为主诉。多见面部斑丘疹或湿疹样皮疹，甚至为化脓性皮疹，亦可见皮肤咖啡斑，皮肤症状可出现于白血病细胞浸润前数月。淋巴结肿大，甚至为化脓性。进行性肝脾肿大。由于血小板减少而继发出血亦非罕见。
JCML起源于多能造血干细胞，故可造成红系增生障碍，血小板数与量异常，以及淋巴细胞功能异常。与成人型不同，其异常增生主要在粒单系统，体外干细胞培养主要形成CFU-GM。染色体检查多为正常，个别可见-7，+8（8三体）或+21（21三体）。
周围血象白细胞增高，血小板减低和中度贫血。白细胞中度增高，多在100×109/L以下。未成熟粒细胞和有核红细胞可出现在周围血中，并有单核细胞增多。白细胞碱性磷酸酶降低，偶正常。血清和尿中溶菌酶增高。HbF增高。骨髓粒：红为3～5:1。粒系和单核系增生旺盛，可见红系增生异常。原始粒细胞在20%以下。巨核细胞减少。体外骨髓细胞培养以单核细胞为主。
由于JCML常有发烧、肝脾肿大、中度贫血、白细胞增多，需与感染所致的类白血病反应鉴别。还应与传染性单核细胞增多症鉴别。
2．成人型慢性粒细胞白血病（ *** chronic myelogenous leukemia，ACML）发病年龄在5岁以上，以10～14岁较多见，很少见于3岁以下儿童。男女差别不大。由于是多能造血干细胞的恶性增殖，故粒系、红系、巨核系等多系受累，急变期可转变为淋巴细胞白血病。约85%以上的患儿存在Ph1染色体（即t（9:22））。对Ph1染色体阴性者，用分子生物学技术又可分为有bcr重组（phbcr+CML）和无bcr重组（PH-bcr-cml）两亚型。前者临床症状与PH1染色体阳性者类似，后者临床症状不典型。
发病缓慢，开始时症状较轻，表现为乏力、体重减轻、骨关节疼痛。体征可见巨脾、肝脏肿大、淋巴结轻度肿大、视神经 *** 水肿等。很少有出血症状。
周围血象主要为白细胞增多，80%在100×109/L以上。血色素在80g/L左右。血小板增多。分类可见粒系增多，包括嗜酸、嗜碱粒细胞增多。原始粒细胞增多不明显，以中、晚幼和成熟粒细胞为主。白细胞碱性磷酸酶减低。HbF不增高。血清免疫球蛋白不增高。骨髓增生活跃，以粒系增生为主，原始粒细胞＜10%，多为中、晚幼粒细胞及杆状核细胞。粒：红为10～50:1。部分患者可见骨髓纤维化。骨髓巨核细胞明显增多，以成熟巨核细胞为主。血清和尿溶菌酶不增高，但VitB12和VitB12运载蛋白增高。骨髓培养集落与丛落皆增多。
慢性淋巴细胞白血病的临床表现
典型B细胞慢淋起病缓慢，早期常无症状，可在体检或血常规检查时偶然发现，另一些则因淋巴结或肝脾肿大而被发现。
（一）淋巴结肿大 最常见（占70%），可为全身性，轻至中度肿大，偶可明显肿大，无压痛，触之有橡皮感，与皮肤不粘连，常见于颈部、腋下及腹股沟等处。扁桃体、泪腺、唾液腺累及时，可产生Mikulicz综合征。
（二）肝脾肿大 脾肿大常见（40%），轻至中度肿大，晚期可达盆腔，偶可发生脾梗死或脾破裂。肝肿大（10%）程度不如脾脏，当明显肿大伴肝功能损害，常提示晚期病例。
（三）其它脏器浸润表现50%患者有皮肤表现，较慢粒多见，特异性的如结节、红皮病等，也有非特异性如瘙痒症等。胃及小肠浸润常见，可见纳减、腹胀、消化不良、黑粪、腹泻等。肺部浸润主要有弥漫性结节、粟粒状浸润（40%）及胸腔积液（15%）。胸水常血性，也可因淋巴梗阻发生乳糜胸水。骨骼病变常见的有脱钙及骨质稀疏（5%），溶骨少见。病理检查60%以上患者肾脏双侧性白血病浸润，但一般病变轻微，约20%患者有蛋白尿及显微镜血尿。神经系统病变有斑点状脑浸润，甚至结节性脑瘤形成，也可发生脑膜、第7对颅神经、下丘脑、垂体及周围神经病变，颅内压可增高。
（四）免疫缺陷表现 带状或单纯疱疹发生率较高。患者易有化脓性感染如肺炎等。也有伴发第二种恶性肿瘤，尤以皮肤及结肠肿瘤。同时伴发弥漫性组织细胞性淋巴瘤者，称为Richter综合征，发生率约33%。此外也可伴发类风湿性关节炎及重症肌无力等。
T细胞慢淋的临床特点是起病迅速、肝脾肿大、淋巴细胞中度增多，常侵犯中枢神经系统、性腺及真皮深部，对治疗反应差，生存时间短。
性淋巴细胞性白血病的诊断标准
（一）、病史及症状
⑴ 病史提问：起病缓慢，病人多无明显症状，问诊应注意是否有低热、盗汗，易感染表现。
⑵ 临床症状：乏力、消瘦、纳差、盗汗、体力减退、发热，偶有皮肤瘙痒。
（二）、体检发现
全身淋巴结肿大，质中等硬、可移动，晚期相互粘连融合；肝脾轻度肿大，晚期脾脏明显肿大。骨痛不明显。晚期皮肤可见出血点。
（三）、辅助检查
1 血象：正细胞正色素贫血。白细胞计数>10×109/L，分类：淋巴细胞>50％，绝对值>50×109/L；以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。
2 骨髓象：增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞增生明显，占40％以上，原、幼稚淋巴细胞<10％。红系、粒系相对减少，巨核细胞正常或减少。
3 血免疫球蛋白减少；或为单株免疫球蛋白增高，多为IgM型。κ轻链或λ轻链检测阳性。
（四）、CLL临床分期及鉴别诊断
1分期：Ⅰ期：淋巴细胞增多，可伴有淋巴结肿大。
Ⅱ期：Ⅰ期＋肝大或脾大。
Ⅲ期：Ⅰ期或Ⅱ期＋贫血（血红蛋白<100g/L）或/和血小板减少（<100×109/L）。
2 鉴别诊断应与结核性淋巴结炎、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等鉴别。
白血病治疗
一、化疗
1946年6月国外第1例化疗药物治疗白血病获得缓解，开辟了白血病治疗的新纪元。70年代后联合化疗、维持、巩固治疗等策略逐渐完善，近年来随着新的抗白血病药物的应用，白血病的治疗疗效有了长足的进步，最新研究结果表明，儿童ALL完全缓解（CR）率已达85%-95%。5年无病存活≥50%-70%。成人ALL的CR率接近75%-85%。5年无病存活期≥40%-50%，成人急性髓性白血病的CR率65%-85%。60岁以下长期无病存活可达40%-50%。随着白血病治疗研究的进展，疗效还在不断提高。为根治白血病带来了希望。为达此目的，必须根据每个病人的不同特点，综合现代化治疗手段，充分认识到白血病的治疗是一个整体，特别要分析、认识每例病人自身的特点，如年龄、性别、白血病类型、血液学特征、细胞遗传学和分子生物学特征、白血病细胞的细胞动力学等。在此基础上为病人设计更佳的治疗方案，合理利用现代化治疗手段，如化疗、造血干细胞移植、生物及基因治疗、中西医结合治疗等多种手段互相配合、相互协调，更大可能的避免各种毒副作用。杀灭白血病细胞，使病人达到长期存活乃至治愈的目的。
化疗一般分为诱导缓解治疗（白血病初治为达CR所进行的化疗）；巩固治疗（CR后采用类似诱导治疗方案所进行的化疗）；维持治疗（是指用比诱导化疗强度更弱，而且骨髓抑制较轻的化疗）；强化治疗（是指比诱导治疗方案更强的方案进行的化疗）分早期强化和晚期强化。
化疗的重要原则是早期、足量、联合、个体化治疗。化疗剂量和强度的增加是白血病人CR率和长期存活率提高的主要因素之一。当白血病人CR时骨髓形态学分类白血病细胞虽然<5%，但机体内的白血病细胞总数仍可高达106-9，如不尽早进行CR后的早期强化，白血病细胞会很快增殖、生长、导致复发并产生耐药性，故白血病人应尽早进行足量有效的CR后治疗。
80年代以来白血病的化疗多采取联合化疗、联合化疗注重细胞周期和序贯用药，一般选择作用于不同细胞周期，并可相互促进、加强杀灭白血病细胞能力但毒付作用不同或能互相减轻毒副作用及相对选择性杀灭白血病细胞的多种药物联合化疗。
白血病化疗的个体化原则是白血病治疗研究的需要发展，其原则强调四个方面①对不同的白血病类型应选择不同的化疗方案，对ALL应选择和AML不同的药物、剂量、疗程。②对具有不同预后因素的白血病个体其治疗方案应有所侧重和不同，如对T-ALL和B-ALL除常规方案治疗外，加用CTX或MTX及Ara-C可明显改善其CR率和生存期。③病人化疗前的健康状况亦是化疗个体化要考虑的问题。对肝肾心脏功能不全者化疗药物应减量。④严密观察化疗中病人的血象骨髓像变化、区别不同情况及时增加或减少化疗剂量。
白血病化疗失败的原因：化疗失败主要是化疗期内因感染和出血引起早期死亡，或白血病细胞耐药而无效果。一般失败有以下几种情况：①白血病细胞完全耐药，表现为化疗后骨髓增生抑制但白血病细胞不减少；②白血病细胞部分耐药，表现为化疗后白血病细胞部分减少，但不理想而随之白血病细胞又再增生；③骨髓增生不良，化疗后四周骨髓造血未恢复；④骨髓增生不良并在四周内死亡；⑤化疗中因出血、感染等不能控制早期死亡；⑥化疗后CR但髓外白血病存在。尚有少数病人，化疗后白血病细胞迅速减少，骨髓、血象亦迅速抑制，但不久白血病细胞及WBC再度快速倍增，病情迅速恶化，此类病人处理困难、预后差、缺乏有效治疗 *** 。
二、中西医结合治疗
中西医结合治疗，能取长补短，中医中药能弥补西医化疗不分敌我一味杀的不足，又能解决对化疗药耐药的问题，同时一些低增生性白血病，本来白血胞、血小板很低，经不住强力的化疗药，可用中医中药来治疗，既避免了西药的毒副作用，又能缓解病情，中西医结合治疗有以下形式。
1．单纯中医中药治疗，适用于低增生性的白血病，不能耐受化疗，可用中药。再是患病之初始终未用化疗药，尚未产生耐药性者，可用中医中药，中医药治疗适于幼稚细胞不是很高的患者。坚持每日服药，经过一段时间（一般在3-4个月）可达到CR。我院治疗本病，提出"细胞逆转法"治疗白血病的新 *** ，"细胞逆转"雷同于西医的诱导分化。其内容是以祛瘀，清血、扶正、解毒一系列药物组合，有效地控制白血病细胞的增长，逐渐使之转化分解，同时杀死部分白血病细胞，再是通过调节人体免疫、提高人体新陈代谢、使毒素排出体外。通过如上对人体整体调节和针对性、综合性作用，达到治愈白血病的目的。传统中医给我们治疗白血病带来了曙光。我们在此方面将进行更深入的研究，寻找更安全有效治疗白血病的 *** 。
2．中西药结合，即化疗期后配合扶正中药。以升提白细胞、血小板、增强人体的免疫机能及抗感染。止血的功能，在化疗缓解期仍可使用中医药，一是促进人体的恢复，二是巩固化疗的效果，延缓下一次化疗时间。
三、生物调节剂治疗
随着免疫学和基因技术的发展生物调节剂治疗已被用于临床，其中白介素Ⅱ、多种造血 *** 因子如GM-CSF、G-CSF、M-GCSF红细胞生成素，肿痛坏死因子，干扰素等，经临床验证，白介素Ⅱ，LAK细胞等对白血病有一定疗效，G-CSF、GM-CSF等用于化疗后骨髓抑制病人，可明显缩短骨髓和血象的抑制，加速缓解并减少并发症的发生。
四、基因治疗
基因治疗就是向靶细胞（组织）导入外源基因，以纠正补偿或抑制某些异常或缺陷基因，从而达到治疗目的。其治疗方式可分成四类：①基因补偿：把有正常功能基因转入靶细胞以补偿缺失或失活。②基因纠正：消除原药异常基因，以外源基因取代之。③基因代偿：外源正常基因表达水平超过原药的异常基因表达水平。④反义技术：用人工合成或生物体合成的特定互补的DNA或RNA片段或其化学修饰产物抑制或封闭异常或缺失的基因表达。
基因治疗白血病作为一个新的 *** 正逐步从理论研究向临床试验过渡，在美国已通过Ⅱ期临床试验阶段，目前基因治疗主要是应用反义寡核基酸封闭原癌基因的研究。反义技术因不需改变基因结构能对目的基本及其产物进行治疗。故是基因治疗 *** 中最简单明了的手段。CML是目前应用反义核酸技术研究最多的白血病，通过现有技术的改进，使用递转杀病毒公导包括BCR/ABL融合基因在内的多种反义DNA/RNA和辅助基因系统，有望不久CML基因治疗取得突破。
五、骨髓移植（BMT）
1．异基因骨髓移植（Allo-BMT），是对病人进行超大剂量放疗，化疗预处理后，将健康骨髓中的造血干细胞植入病人体内，使其造血及免疫功能获得重建的治疗 *** 。
采用骨髓治疗疾病始于1891年Brown-Sequard给病人口服骨髓治疗贫血，1939年Osgood首次静脉输注骨髓，1951年Lorenz等首次成功进行了骨髓移植试验，20世纪70年代来内HLA组织配型技术的发展，移植免疫学等基础医学研究的深入，使BMT的临床应用得到了迅速发展，世界各地相继建立了一批 *** M中心。我国的BMT也有了长足的进步，近几年来我国异基因BMT病例已达300多例，疗效也基本达到了国际同等水平。
Allo-BMT治疗白血病的长期无病生存率达约在50%左右。据1993年国际BMT登记处统计结果，BMT治疗白血病五年生存率为：急淋（ALL）之一次完全缓解期（CR1）为50%左右，ALL第二次完全缓解期（CR2）或第二次以上完全缓解期为32左右，ALL复发其为18%左右，急性髓性白血病（AML）CR1为52%左右。CR2或>CR2为35%左右，慢性髓性白血病（CML）慢性期为45%左右，加速期为36%左右，急变期6%左右，可见白血病人化疗CR后应尽早进行BMT治疗。
BMT治疗风险在哪里，主要有两点：一是BMT中存在许多移植相关并发症，二是BMT后仍有白血病复发问题：主要的移植相关并发症有：肝静脉闭塞病，其发病率为25%，死亡率为80%，移植物抗宿主病，发病率10%-80%。BMT后白血病复发率大约为15%-30%。
Allo-BMT的步骤：
1）选择HLA（人类白细胞抗原）完全相合的供者，选择顺序是同胞间HLA基因型相合，其次是HLA表型相合的家庭成员，再次则是一个HLA位点不合的家庭成员或HLA表型相合的无关供者，最后是选择一个HLA位点不合的无关供者或家庭成员中二个或三个HLA位点不相合者。
2）受者的准备，应核实和确定白血病的诊断和分型，一般年龄应限制在45-50岁以下，重要脏器的功能基本正常，要清除体内多种感染灶，进行全面体验和必要的化验，辅助检查一般十几项。受者提前一周住进无菌层流病房。
3）进行组织相容性抗原与基因配型。
4）BMT预处理应达到三个月的，一是摧毁受者体内原有的造血细胞，给植入的造血干细胞准备植入生长的空间。二是抑制受者体内的免疫细胞和功能，利于骨髓的植活。三是大量清除和杀灭受者体内的白血病细胞。
5）骨髓的采集、处理和输注：在输注骨髓的当天在手术室内无菌条件下采集供者骨髓，经过过滤后尽快经静脉输注给受者，避免造血干细胞损失。对ABO血型不合者的骨髓要进行处理后才能输注。
6）BMT过程中经常必需的营养和支持治疗。
7）早期防治BMT并发症，排除消化道毒性反应，控制多种感染，出血及其他主要并发症。
8）防治BMT晚期并发症，如慢性移植物抗宿主病等。
9）BMT造血重建和植入证据，BMT后病人要经历原有的造血系统衰竭和新植入骨髓的造血重建的过程，BMT后网织红细胞的逐渐增高被视为骨髓植入的一个较早出现的指标。外周血象恢复正常，一般需3-6个月。另外红细胞抗原、白细胞抗原的检测细胞遗传学的分析等可直接证明BMT植入是否成功。
10）BMT后白血病的复发，一般的说年龄大者复发率高，非之一次完全缓解和CML非慢性期者复发率高，BMT预处理中TBI（全身照射）剂量偏小者复发率高，其复发大多数为（95%）受者型复发。复发原因主要是BMT时白血病细胞清除不彻底，即体内残留的白血病细胞较多和BMT后移植物抗白血病作用不强有关。
2．自体干细胞移植和脐血造血干细胞移植
所谓"自体干细胞移植"是指在大剂量放化疗前采集自体造血干细胞，使之免受大剂量放化疗之损伤，并在大剂量放化疗后回输，自体造血干细胞可来源于骨髓，亦可采集于患者外周血。自体干细胞移植由于无移植物抗宿主病等合并症，可用于年龄较大的患者。其步骤是将造血干细胞采集后，在零上和零下温度保存，然后解冻回输，移植前首先需要进行自体干细胞的纯化和残留白细胞的净化。对患者进行必要的检查和放化疗预处理，移植后要予控制感染、出血等支持治疗，自体干细胞移植效果优于常规化疗，有报告认为是急性白血病CR后有效的巩固治疗措施之一，其缺点是复发率高，对于其存活时间及原因尚无统一说法。
慢性淋巴细胞白血病的治疗
良性型（A期）淋巴细胞轻度增多，病情稳定，一般不需化疗，以定期观察、对症治疗为主。对进展型（B至C期）患者症状明显，淋巴结和脾逐渐肿大者，则应予积极化疗。
（一）化学治疗
1单一化疗 ①苯丁酸氮芥为首选药物，效果更好，缓解率50～98%，成人一般剂量为008～01mg/kg·d，当血象低于正常值时应停用。须维持治疗者，剂量宜调节在004～008mg/（kg·d），直至缓解。文献也主张应用间歇大剂量苯丁酸氮芥04～08mg/（kg·d），连服4天，间歇4～6周，作为诱导缓解，可能较小剂量为佳，但应警惕骨髓毒性反应。②环磷酰胺与苯丁酸氮芥疗效相仿，常用于苯丙酸氮芥不敏感，病情较重，幼淋巴细胞较多或血小板减少者。常用剂量1～3mg/（kg·d），口服或20mg/kg，静注，每2～3周一次。③氟哒拉滨单磷酸盐（fludarabinemonophosphate），作用机制与干扰腺甙核甙酸代谢有关，对进展型慢淋半数有效，可按25～30mg/（m2·d），5天，静滴，每间歇4周重复疗程。④2-氯脱氧腺苷（2-chlorooxyadenosine），按005～02mg/kg·d×7，持续静滴，有效率55%。⑤脱氧肋间型霉素（Deoxycoformycin）25%患者有效，对B-慢淋，4mg/m2每周或每2周静注；对顽固性T-慢淋可5～19mg/（m2·d），3～5天，静注。
并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜及对烷化剂有抗药性者为应用 *** 的指征，能特异性溶解慢淋淋巴细胞，常用剂量为20～60mg/d，见效后可用间歇维持，每周服2日，40～60mg/d，一般不主张长期应用。也有主张应用短程（5天） *** 较多量（80mg/d）方案，作为与苯丁酸氮芥的联合治疗。
2联合化疗 可试采用多发性骨髓瘤M2方案，完全缓解为15%。Liepmen（1978）等应用抗淋巴瘤的cop治疗36例慢淋，完全缓解16例，中数生存期超过2年；CHOP方案治疗C期慢淋患者，有效率也可达50～70%，剂量 *** 参见有关疾病。
（二）放射治疗 有明显淋巴结肿大（包括纵隔或巨脾者）可考虑采用局部照射，以缓解压迫症状。Sparr等（1974）应用胸腺照射治疗22例，完全缓解11例，部分缓解7例。Heilmann（1978）应用体外血细胞照射治疗12例，见B淋巴细胞数明显降低，而T淋巴细胞无改变，但需要特殊设备。放射性32P仅对化疗无效者考虑采用，剂量应小于其他类型白血病，每次1～2mci（37×107～74×107Bq），每周1～2次。
（三）其他治疗 有低γ球蛋白血症而反复感染者可定期静注丙种球蛋白。经肾上腺糖皮质激素或脾区放射治疗无效时，可考虑脾切除术。淋巴细胞明显积聚增多者，采用淋巴细胞分离可能也有帮助。
急性淋巴细胞白血病的治疗
(2002-04-30 16:51:59)
近20年来，由于新的抗白血病药物不断出现，新的化疗方案和治疗 *** 不断改进，ALL的预后明显改善。现代的治疗已不是单纯获得缓解，而是争取长期存活，最终达到治愈，并高质量生活。
1．联合化疗 是白血病治疗的核心，并贯彻治疗的始终。其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨髓造血功能，尽快达到完全缓解，尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症。
白血病的缓解标准是：
（1）完全缓解（CR）①临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现；②血象血红蛋白＞90g/L，白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板＞100×109/L；③骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）＜5％，红细胞系统及巨核细胞系统正常。
（2）部分缓解 临床、血象及骨髓象3项中有1或2项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＜20％。
（3）未缓解 临床、血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞＞20％，其中包括无效者。
常用抗白血病化疗药物 有关药物的介绍详见肿瘤篇概述。这类药物在白血病治疗时的用法、剂量、适应证及其副作用，参阅肿瘤篇常用抗癌药物简表（表33-2）。
设计化疗方案时，应考虑周期特异性与周期非特异性药物联合应用，选择周期特异性药物时，应选用不同时相的药物配伍。
你好，希望采纳！
肺癌的发病率和死亡率正在迅速上升，这是一个世界性趋势，很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的之一位，占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是促成这一严峻现实的罪魁祸首，却又都 是一个长期得不到解决的老大难问题。今年的5月31日是第20个世界无烟日，可是无烟的日子仍然遥不可及，吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长。肺癌严重危害人民健康，威胁人民的生命，但是迄今为止肺癌的治疗效果十分令人不满。 半个世纪以来世界各国肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势。其早期常有 *** 性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展迅速与细胞生物活性有关。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60－79岁之间。男女患病率为23:1左右。
肺癌的成因
大致分为以下几种
■⑴ 吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。在欧美各国，肺癌的发生归因于吸烟的危险度在90%左右。80年代，上海市区男性肺癌归因于吸烟的危险度在70%~80%；女性肺癌约30%归因于吸烟与被动吸烟。吸香烟者的危险性比吸雪茄或烟斗者高，也比吸竹筒水烟和长竿烟袋者高。吸不带过滤嘴烟或高焦油烟的危险性比吸过滤嘴烟或低焦油烟者高。开始吸烟的年龄是一个重要的影响因素，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的危险越大。烟龄60年者的肺癌死亡率要比烟龄20年者高出100倍左右。香烟点燃后产生的烟雾中，含有3000多种有毒化学物质，其中最重要的有尼古丁、一氧化碳、氰化物、存在于烟焦油中的多种致癌物质、放射性同位素，以及重金属元素等。烟草燃烧所产生的致癌物质有苯并芘、亚硝胺、β-萘胺、镉、放射性钋等。还有酚化合物等促癌物质。不吸烟的妇女因丈夫吸烟所致被动吸烟患肺癌的死亡率，要比丈夫不吸烟的妇女（无被动吸烟）高1~2倍。吸烟与职业的或环境的致癌因素同时对人起致癌作用时，其结果比单独因素所起的致癌作用相加还要大，称协同作用。吸烟与饮酒也起协同致癌作用。如果每天平均吸烟20支，吸了20年的烟民患肺癌的危险性比不吸烟者高20倍。年龄小于20岁即开始吸烟者，死于肺癌的人数比不吸烟者高28倍。
■⑵ 职业性致肺癌因素：在70年代，我国有些工业城市，在工厂集中的地区，肺癌的发病率和死亡率特高，当时有的城市已居各种恶性肿瘤的首位。目前认为与下列物质接触的职业与肺癌的发生有关：石棉、砷化合物、铬化合物、镍化合物、二氯甲醚、电离辐射、芥子气以及煤烟、焦油和石油中的多环芳烃类。被怀疑与肺癌发生有关的因素有：铍、镉、铅、氯乙烯、丙烯睛、氯甲苯、硫代甲烷、玻璃纤维、矽尘、滑石粉、甲醛等，以及铸造、橡胶生产、电焊、建筑、油漆、某些农药生产和应用、石油提炼等职业。例如石棉工人死于肺癌者7倍于一般人群，而石棉工人中吸烟者患肺癌的危险性是一般人群的50~90倍，这是吸烟与石棉起协同作用所致。
■⑶ 大气污染等环境污染：工业的废气如果处理不当，可污染厂矿内外的环境和大气。此外城市中每天燃烧的大量煤、柴油、汽油以及柏油马路的铺设和机动车辆的使用，均可导致居民密集区空气的污染。令人不安的是环境污染仍是导致城乡居民疾病与死亡的重要原因之一。一般城市中的肺癌发病有10%以上是由大气污染引起的。厨房内的油烟和煤烟污染，是引起不吸烟妇女患肺癌的原因之一。近年来，室内装修所用石材、油漆、地板胶、塑料饰物、粘合剂等带来了室内污染。
■⑷室内氡污染：氡是一种放射性物质，广泛的存在于自然界的土壤、岩石、建筑材料中。它是铀、镭经衰变而成的产物。氡的同位素及其衰变产物被称为氡子体。只要是有氡的地方就会伴存着子体，氡及其子体危害人的健康。氡可通过地基、建筑物的缝隙、建筑材料结合处、管道入室部位松动处进入室内，建筑材料中也可能有氡逸入室内。我国制定的室内空气中氡浓度标准为100贝克/立方米。1994年以来，我国调查了14个城市的1524写字楼和居室，发现氡含量超标者占68%，更高达596贝克/立方米。1990年，北京的地下室监测，有25%室内氡浓度超过200贝克/立方米。国际上认为暴露于300~500贝克/立方米氡浓度下的人群，其肺癌的死亡率是正常暴露水平下人群的2倍。有研究估计美国每年约有24万名氡致癌病例。认为在美国氡的危害是仅次于吸烟的第二大致肺癌因素。世界卫生组织推算在各国所有的肺癌患者中，有5%~15%是室内氡暴露造成的。
■肺癌的其它危险因素：肺部既往疾病，如肺结核、肺炎、慢性支气管炎、肺气肿等，但比起上述四方面因素，既往疾病史所发生的作用是较小的。某肺癌高发区居民血内硒的含量偏低。国内外研究证明，一定量的硒对于癌症有抑制与预防作用。
■在内外因素的影响下，人体内癌基因与抑癌基因的多基因突变，使细胞多阶段受损和修复错误，最后引起癌变。已知癌基因ras、 myc、Rb 等和抑癌基因p53与肺癌的发生有关。 居民接触环境中致肺癌因素后，大多数人有一个较长的潜伏期，约20年~30年以上。医师们常用吸烟指数达400以上便进入了患肺癌的高危险期。吸烟指数=每天平均吸烟支数×吸烟年数，举例说，某人25岁开始吸烟，平均每天吸20支烟，吸了20年，（20支×20年=400），到45岁的时候便进入了患肺癌的高危险期。早期肺癌往往没有明显的、特殊的症状。常见的早期症状是咳嗽，多为 *** 性干咳，与慢性吸烟性咳嗽相似，引不起患者重视。癌瘤在肺内逐渐长大。
临床表现
最常的肺内症状按发生频率为：①咳嗽，多数为干咳，无痰或少痰，占各种症状的67%～87%。以咳嗽为始发症状的占全体病例的55%～684%。②咯血，出现于316%～585% 的病例中，多数为间断发作，痰中带血丝或血点，大咯血少见。以此为始发症状的占病例总数1/3。一般人对痰中带血还是重视的，是促使病人就医的主要原因之一，医生务必小心诊断，X线、痰脱落细胞学以及必要时纤维支气管镜检等都属常规检查，切勿掉以轻心。③胸痛占病例中的342%～62%，多数为隐痛，24%的病例以此症状开始。如果疼痛剧烈应考虑胸膜种植肋骨受侵等可能。④气短，出现在10%～50%的病例中，约66%的病人以气短开始，原因早期系肿物堵塞支气管造成肺段或肺叶不张，经过短期适应气短可能减轻缓解。如气管严重则提示胸腔或心包腔积液、气管或隆突受压或病变有广泛肺转移，病程已晚。⑤发热，出现在66%～39%病例中，以此为始发的占212%。常为低热。原因是肿瘤阻塞支气管造成堵塞部远端节段、叶甚至全肺不张。如继发感染，也可发热不退。这种阻塞性肺炎，有时X线表现如大叶肺炎，消炎治疗有时也能见效，病肺复张因而误诊为单纯肺炎。但往往隔些时候，在原来部位炎症复燃。节段性炎症反复出现于肺的某一固定部位，应提醒医务人员警惕此种炎症乃是表象，由肿瘤阻塞支气管腔的本质引起。
肺癌病人出现剧烈胸痛，声嘶，上腔静脉受压综合征，臂丛神经、交感神经、膈神经受侵疼痛麻痹，食管受压产生吞咽困难，心包填塞，剧烈骨痛，头痛，肝区疼痛等皆属肿瘤侵及各该脏器造成损害所致，均属晚期症状。
诊断
■1X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层、胸部计算机辅助体层（CT）、磁共振（MRI）、支气管造影等多种 *** 。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推广使用。过去曾经采用的支气管造影、肺动脉造影等已渐被其代替。临床实践中的原则是按上述排列次序由简而繁、由费用少到费用多地进行检查。CT的广泛应用始于70年代，它在了解病变之位置、与周围脏器之关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔各组淋巴结肿大、肺仙微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。因为肿大淋巴结并不一定等于转移，经常遇见炎性淋巴结肿大直径超过15cm，癌性转移淋巴结小于05cm者，故对单个肿大淋巴结只能存疑不能据以为手术禁忌。当然已经融合成团时则应该确诊为转移所致。普通胸片显示之病灶比较大（比实际体积略有放大，可以比较清楚地显示其密度、边界、胸膜改变、中心液化等改变，故一定先照平片，有弄不清楚处再作胸部CT。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。
肺癌较早期的X线表现不①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；③呼气相时出现局限性肺气肿；④深呼吸时出现纵隔摆动；⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管（肺段以上）的阻断、狭窄、外压、管内肿物等情况。
较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵进可见肋骨破坏。
肺泡细胞癌也称细支气管癌，较少见，且较多见于女性，孤立型常呈小片浸润，缓慢增长仍易误诊为结核，但仔细追随观察极可发现阴影持续增长，不管过程多慢，这一点仍是诊断肺癌的重要依据，切切不要因为生长迟移瘤或粟粒型肺结核难以鉴别。
■2纤维支气管镜检查 阳性检出率达60%～80%，通过光学纤维的照明放大图像使其阳性检出率远优于硬气管镜。检查时注意声带活支度、隆凸的外形及移动度以及各级（一般达4～5级）支气管口的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较完全，也有报告9%～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，更好避免活检创伤。
■3痰脱落细胞学检查 简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此 *** 适合于在高危人群中进行确诊。为了提高检出率，从咯痰起始就要重视，首先教会病人从肺的“深”部咳出真正痰液，不是仅仅是唾液口水，必要时用药物 *** 引痰。其次要在痰液新鲜时就挑样涂片固定，然后染色读片。
■4经皮肺穿刺 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他 *** 又未能确立组织学诊断，内科多用。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。目前倾向用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%（其中约1/4需处理），小量咯血3%，发热13%，空气栓塞05%，针道种植002%～。
■5纵隔镜检查 1954年Harken等首先施行纵隔镜检查术，1959年Carlens等进一步完善技术，为现代纵隔镜检查术奠定基础。在胸骨上凹部作横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁，气管支气管角及隆突下等部们的肿大淋巴结，先用细长针试行抽吸证明不是血管后，用特制活检钳解剖剥取得活组织。综合大组病例部的阳性率39%。另有作者报道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者报告假阴性率达8%。这多半是由于转移淋巴结处于纵隔镜可抵达 观察的范围之外。目前比较趋于一致的看法是当CT可见气管前、旁及隆突下等（2、4、7)组淋巴结肿大时应行纵隔镜检查。操作在全麻下进行，约有004%的死亡率，12%发生并发症。并发症包括气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。
■6磁共振成像（MRI） 是新于CT的影像诊断技术，在肺癌的诊断和定期中它能更清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，它无需造影剂，借助于流空现象，能良好地显示出大血管的解剖，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示。
■7骨显像或发射型计算机体层（ECT） 由于骨病灶部血流增加，成骨活跃和新陈代谢旺盛，亲骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出现浓聚，它比普通X线片提早3～6个月发现病灶，故骨显像可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断度。
■8正电子计算机体层（PET） 应用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正电子发射体层像（PET）可以发现意料不到的胸外转移灶。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其它炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现。这此病例需经细胞学或活检证实。但是无疑PET能够使术前定期更为精确。
肺癌的综合治疗
■术前放疗
其理论依据为：①清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶；②减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加榀资解剖的组织平面；③削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。
■术中放疗
医用放射性同位素（125I，222Rn）植入开胸控查不能切除的肿瘤中，取得满意的疗效，已由美国Sloan Kettering纪念医院的Hilaris BS等医师报道。一组105例中，死亡率5%（52/105），两种同位素比较125I的肿物影消失率与局部控制率均优于222Rn。这种术中放疗的综合9组包括2128例的随机试验结果。表明术后放疗对生存率有重要损害，其风险率为121(95%可靠间距108～134），这21%的死亡风险相对增加，相当于对2年生存率产生7%的损害，使其从55%减到48%。这种有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表现尤为突出。在Ⅲ期N2病人中的破坏作用不明显，报告的结论是术后放疗对根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的生存率有害无益，因此不宜常规采用。报告也提到放射剂量及放射计划不影响结果，也就是说目前尚缺乏某一方案比其余的损害都小的依据。作者建议今后只需在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。尚无定论，重复在早期非小细胞肺癌切除病例中作相同试验已无意义。
■手术辅助术前、术后化疗
1术前辅助化疗 70年代之一个实体瘤早期生殖细胞瘤应用化疗取得显著疗效，化疗后加用手术清除残存病变的综合治疗使生存率得到惊人的提高。这事实开启了肿瘤学家将生殖细胞瘤的治疗模式移用于其他实体肿瘤的尝试。多药方案治疗非小细胞和小细胞肺癌有效后，所谓“新辅助” *** 的临床试验迅速展开。最早的新辅助方案由多伦多(Toronto)小组道德试用在少数小细胞肺癌病例。多药术前化疗继以手术及术后巩固性放疗。回顾性对比此种综合疗法可以改善很早期小细胞肺癌的生存率。美国肺癌研究组及其他医学中心将上经 *** 应用于非小细胞肺癌，多药术前化疗含有铂化合物还加术前妄自尊大，对象是ⅢA病例。回顾性对比综合治疗改善了中数生存期及最终的生存率。随着更多的有效药物问世，单一诱导性化induction chemotherapy）的有效率达70%，CR达10%。回性对比发现凡是有效且期别变早的病例，与过去相同期别的单一外科治疗病例比较其生存率均有提高。用诱导化疗作为试验组的随机分组Ⅲ阶段临床试验业已在3个小规模研究中取得结果。与单一手术组相比，其疗效有显著提高。
目前尚待解决的问题其一是在较早期临床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0）中诱导化疗综合手术是否有效。其次诱导化疗以多少个周期为适宜，目前尚无定论，可以肯定的是唯独对化疗有效，临床TNM分期下移（变早）的病例能得益。如果多药术前诱导的乐观结果在设计周密的前瞻性临床试验中得到证实，将来大部分仍有根治切除可能的肺癌病例将接受此种多学科的综合治疗。
2术后辅助化疗 肺癌根治性切除术后辅助单药的尝试证明无效。用药（环磷酰胺，甲氨蝶呤）组与对照组，5年生存相仿（环磷酰胺组249%，环磷酰胺+甲氨蝶呤组257%，对照组 235%），以后用CAMP及CAP联合用药方案证明在Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌中延长手术后的无瘤生存期。尚待解答的问题是诱导化疗后，术后辅助化疗有无好作用
■中医配合治疗
中医认为本病是由于正气内虚，邪毒犯肺所致。故治疗上多以行气活血，化痰软坚或益气养阴，化痰清热为主。如，患者因放疗及化疗后瘀毒未清，瘀血与邪毒凝聚，结于肺脏，阻于气道的话，则气短、喘促、紫绀、胸部闷痛，肺失肃降则咳嗽不爽，热伤于肺络则痰中带血。适宜使用之一种治疗手法，行气活血，化痰软坚，“宣肺化瘀汤”治之。麻黄（9克）、甘草（10克）、鱼腥草（30克）、地龙（18克）宣肺化痰，丹参（18克）、赤芍（18克）、红花（10克）、全虫（10克）、川足（3条）活血化瘀；夏枯草（30克）、炒山甲（10克）、牡蛎（30克）、海藻（18克）软坚散结。若服药后6~8剂后，气短、胸痛明显减轻，仍咳嗽、痰中有血丝、心烦、口干、便结、舌红、脉细数。为瘀毒渐除。阴虚痰毒之象显露时。以“养阴救肺汤”治之。沙参（30克）、麦冬（18克）、生地（18克）、玄参（18克）、牡丹皮（12克）养阴清热，川贝（15克）、瓜蒌（18克）化痰散结，鱼腥草（30克）、夏枯草（30克）、川足（3条）、甘草（10克）清热解毒抗癌。若是痰血未尽，可加田七末（3克冲服）、白芍（12克）以收敛止血。如果患者是因为肺癌手术切除后真元大伤，而导致气阴两亏，痰热互结未消。适宜使用第二种治疗手法，益气养阴，化痰清热，用生脉散合化痰解毒之品治之。党参（30克）、沙参（18克）、黄芪（18克）、麦冬（18克）、五味子（18克）益气养阴，山药（18克）健脾补中，何首乌（18克）补血和阴，川贝（15克）、僵蚕（15克）化痰止咳，花粉（15克）、全虫（10克）、鱼腥草（30克）清热解毒。
治疗的注意要点
手术适应证
外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选 *** ，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：
■1临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不>3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。
■2小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。
■3 尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顾虑，也是无可非议的。
■4虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1（如孤立的脑转移时）则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术，这已是万不得已的例外情况。
手术禁忌证
肺癌的手术适应证已叙述如上，其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况，如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节，或有恶性胸液。N级别达到3，对侧肺门，纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移，达肝、骨脑、肾上腺等处，M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史，3个月以内的脑血管意外等。
围手术期准备
从医生诊断肺癌可能性并建议外科治疗而病人又接受了医生建议之时，外科治疗工作的重要部分术前准备就应开始了。
呼吸道护理
肺癌病人多数为老年，因长期吸烟而有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿等合并症。因此劝说病人戒烟是头等重要的工作。一般晓以利害与手术之成败相联系，病人会合作而坚决不吸的。当病人已有老慢支，咳嗽有黄痰是或因肿瘤堵塞产生部分肺不张甚或阻塞性肺炎时，则应及早针对致病菌种的药敏试验给予相应的抗生素治疗，力争术前肺内炎症得到控制，体温不超过375℃。除了全身应用抗生素，药物雾化吸入的局部治疗也能得到良好的治疗效果。在有些病人肺结核感染的病人，术前应有两周的足量联合用药抗痨的准备，以免术后机体免疫功能低下病人缺乏抗痨药物保护而引起结核感染复燃或低散。
心理护理
为了增强心脏功能，手术前可适当给予能量合剂（葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、肌酐等），保护心肌。如有水电解质紊乱应予以纠正，心律失常病人，视失常之种类而予以区别对待，房性室上性的心律不齐首先用洋地黄类药物，如效果不明显再换用奎尼丁或维拉帕米，室性早搏应用利多卡因。根据情况加用 *** 类、丹参等扩张冠状动脉的药物，还要给予氧治疗。为了增加心肺功能，可以指导病人进行登楼锻炼，即令病人以中常速度爬楼梯，由少及多，逐渐增加负荷。一般如果病人能够不停顿的步上三层楼，上来后呼吸不超过20/min，心跳不超过100/min，则病人大概能够耐受肺叶切除手术。
肺通气功能的测定
以下几个指标为手术禁忌或需慎重考虑：①更大通气量小于预计值的50%；②之一秒末努力呼气量FEV1<1L；③血气分析PO2<93kPa。当FEV1>25L时，病人应能承受全肺切除，FEV1在1～24L之间时，手术应慎重考虑。
手术操作要点
肺癌手术治疗取得成功，主要依赖严密周详的围手术期处理以及术者的熟练操作。在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。操作的原则如下：
■1全面探查了解外科肿瘤情况 除了肿物的性状部位、外侵度，还要了解肺门、纵隔等处淋巴结有无肿大或融合成团。为确定有无转移必要时可行肿物及（或）潹 巴结冰冻活检。如有胸液或可疑的其他肺内或胸膜结节，也应予以重视作冰冻活检，必须排除肿瘤扩散的可能，也就是排除病变已达到ⅢB或Ⅳ期，不适于手术切除的程度。
■2手术操作必须轻柔 避免挤压揉搓肿块造成医源性血运播散。
■3静脉先扎原则 实践证明以前提倡的先结扎切断肺静脉，以杜绝癌细胞流入体循环，扩散到全身是有些过分小心。静脉先结扎的病例其远期效果与先扎肺动脉支的无区别，后者还避免了切除肺组织内血液淤积的缺点。
■4血管分支的处理 不能死记解剖课本中叙述的肺动脉分支数，因为个体变异极大。术者千万不要满足于结扎血管支的数字已符合书本描述，惟一表示结扎分支完毕的现象是主干回缩到肺门根部。还要注意有时存在极细的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。
■5肺静脉异常 有些病人缺少下肺静脉，肺部回心血仅有一条上肺静脉的通路。其确切发生率不详，多发生在左肺，故在行左侧上叶切除时，必须确证下肺静脉之存在，以免发生单一肺静脉结扎切断后，余肺循环有来无回，肺组织高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手术切除不可。
■6支气管截端残余癌 医科院肿瘤医院胸外科122例N2病例中有3例中有3例残端阳性，无一例活到3年，135例袖式肺叶切除组中，术后检查切缘不净3例，其切缘与肿瘤之距离分别为15cm,2cm,2cm。在随访中还发现吻合口部复发者5例，由于病理检查无法都作连续切片，估计残端有残余癌的比率实际还要高于病理报告的统计。这些事实说明切缘距离肿瘤更好应超过2cm，不<1cm，如肉眼判断有怀疑时，应即刻送切缘的冰冻切片，若确有残余，应进一步截除之长度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除术，力争达到根治的目的。
■7袖式肺叶切除术 以最常见的右上叶袖式切除为例，开胸后首先探查肿瘤的部位，体积及侵延程度。确证肿瘤位于叶口，尚未侵及主支气管或中间支气管分离纵隔无N2淋巴结时，可以判定从解剖学与肿瘤学角度适应袖式切除。医科院肿瘤医院的经驵有N2时（病理ⅢA期），其5年生存率为166%，明显低于Ⅰ、Ⅱ期的625%。解剖肺门，结扎切断所属肺动静脉分支。游离出叶支气管口部及其邻近的右主支气管，为了解决两个截端切法不一。主支气管应该垂直切断，中间支气则斜行截断。通常叶口部癌瘤侵犯总支气管或中间支气管的外侧壁，其内侧壁往往是正常管壁从外向内上斜行截断，就是多保留对开口侧（内侧）管壁，这样下截端之口径可以增大接近上截口的大小。
在吻合操作时应用细的可吸收合成缝线，先间断结节或外翻褥式缝合侧的膜部。由于此处离术者最远，只是在外侧部开放时能够显露，必须先缝。还因为吻合完毕后该部如发生纰漏，修补几乎不可能。在直视下进行，所以必须缝 合妥贴严密做到一次吻合成功。缝线间距约2mm，线结打在管腔外，对合松紧合适。其次缝合前侧。为了弥合两截端口径大小的不一致性，可以在吻合时调整两端缝线间距，口径大
长城目录
长城(The Great Wall)
长城是我国古代劳动人民创造的伟大的奇迹，是中国悠久历史的见证。它与天安门，兵马俑一起被世人视为中国的象征。因长度逾万里，故又称作“万里长城”。据记载，秦始皇使用了近百万劳动力修筑长城，占全国人口的二十分之一,当时没有任何机械，全部劳动都得靠人力，而工作环境又是崇山峻岭、峭壁深壑，十分艰难。春秋战国时期，诸侯各国为了防御别国入侵，修筑烽火台，用城墙连接起来，形成最早的长城。以后历代君王大都加固增修。长城东起辽宁丹东虎山，西至甘肃嘉峪关，从东向西行经10个省区市。长城的总长度为88518千米，其中人工墙体长度为62596千米，壕堑和天然形成长度为25922千米。
长城的地形
“因地形，用险制塞”是修筑长城的一条重要经验，在秦始皇的时候已经把它肯定下来，司马迁把它写入《史记》之中。以后每一个朝代修筑长城都是按照这一原则进行的。凡是修筑关城隘口都是选择在两山峡谷之间，或是河流转折之处，或是平川往来必经之地，这样既能控制险要，又可节约人力和材料，以达“一夫当关，万夫莫开”的效果。修筑城堡或烽火台也是选择在险要之处。至于修筑城墙，更是充分地利用地形，如像居庸关、八达岭的长城都是沿着山岭的脊背修筑，有的地段从城墙外侧看去非常险峻，内侧则甚是平缓，有“易守难攻”的效果。在辽宁境内，明代辽东镇的长城有一种叫山险墙、劈山墙的，就是利用悬崖陡壁，稍微把崖壁劈削一下就成为长城了。还有一些地方完全利用危崖绝壁、江河湖泊作为天然屏障，真可以说是巧夺天工。长城，作为一项伟大的工程，成为中华民族的一份宝贵遗产。
2001年06月25日，长城作为春秋至明时期古建筑，被国务院批准列入第五批全国重点文物保护单位名单。
各朝的贡献
明朝在“外边”长城之外，还修筑了“内边”长城和“内三关”长城。“内关”长城以北齐所筑为基础，起自内蒙古与山西交界处的偏关以西，东行经雁门关、平型诸关入河北，然后折向东北，经来源、房山、昌平诸县，直达居庸关，然后又由北向东，至怀柔的四海关、与“外边”长城相接，以紫荆关为中心，大致成南北走向。“内三关”长城在很多地方和“内边”长城并行，有些地方两城相隔仅数十里。除此以外，还修筑了大量的“重城”。雁门关一带的“重城”就有24道之多！
长城位于中国的北部，它东起辽宁虎山，西至内陆地区甘肃省的嘉峪关。横贯辽宁、河北、天津、北京、内蒙古、山西、陕西、宁夏 、甘肃9个省、市、自治区，全长约88518公里，约177036里，在世上有“万里长城”之誉。它东西南北交错，绵延起伏于我们伟大祖国辽阔的土地上。它好像一条巨龙，翻越巍巍群山，穿过茫茫草原，跨过浩瀚的沙漠，奔向苍茫的大海。根据历史文献记载，有20多个诸侯国家和封建王朝修筑过长城，若把各个时代修筑的长城加起来，大约有10万里以上。其中秦、汉、明3个朝代所修长城的长度都超过了1万里。现在我国新疆、甘肃、宁夏、陕西、内蒙古、山西、河北、北京、天津、辽宁、吉林、黑龙江、河南、山东、湖北、湖南等省、市、自治区都有古长城、烽火台的遗迹。其中仅内蒙古自治区的长城就达3万多里。
[编辑本段]长城的起止点
根据历史文献记载，长城超过5000公里的有三个朝代：一是秦始皇时修筑的西起临洮，东止辽东的万里长城；二是汉朝修筑的西起今新疆，东止辽东的内外长城和烽燧亭障，全长1万三千多公里；三是明朝修筑的西起嘉峪关，东到鸭绿江畔的长城，全长88518公里（2009年修订）。若把各个时代修筑的长城总计起来，在5万公里以上。这些长城的遗址分布在我国今天的北京、甘肃、宁夏、陕西、山西、内蒙古、河北、新疆、天津、辽宁、黑龙江、河南、湖北、湖南和山东等10多个省、市、自治区。其中仅内蒙古自治区境内就有遗址15万多公里。其次是甘肃的长城。
由于时代久远，早期各个时代的长城大多残毁不全，现在保存比较完整的是明代修建的长城。所以一般人谈的长城，主要指的是明长城。所称长城的长度，也指的是明长城的长度，明长城西起嘉峪关，东达鸭绿江畔。
长城关隘 嘉峪关、山海关、居庸关、玉门关、井陉关、娘子关 、雁门关、偏头关、平型关、古北口、喜峰口、榆林塞、黄崖关、 瓦桥关、虎山长城、鸦鹘关、牛庄城、分水关、宁远城、阳关、平定堡城、清阳关、新安关、镇远关、锦州城、马水口、 倒马关、九门口、老龙头、董家口、刘家口、马兰关、新开口、插箭岭关、金山岭、独石口、张家口、马市口、羊房堡关、水口关、紫荆关、宣化城、三屯营、三道关、大毛山关、义院口、界岭口、重峪口、徐流口、冷口关、白洋峪关、青山关、 铁门关、潘家口、龙井关、洪山口、上关、 常峪口、狼窝沟口、新河口、白石口关、浮图峪关、乌龙沟关、飞狐口、寡妇楼、 司马台、慕田峪关、沿河城、将军关、白马关、鹿皮关、河防口、莲花池关、黄花城关、撞道口关、九孔楼、四海冶口、居延塞故城、鸡鹿塞、高阙塞、大同城、杀虎口、威鲁堡口、金锁关、黄泽关、黄榆关、北楼口、宁武关、利民堡口 、得胜口、镇宏堡口、平远堡、新平堡口、保平堡口、桦门堡、瓦窑口堡、镇宁堡口、镇口堡、守口堡口、镇边堡、镇川堡 、宏赐堡口、镇羌堡口、拒墙堡口、拒门堡口、助马堡口、破鲁堡口、保安堡口、宁鲁堡口、破虎堡口、残虎堡口、马堡口、云石堡口、少家堡口、大河堡口、败虎堡口、迎恩堡口、阻虎堡口、将军会堡、丫角山、老营堡、红门口、老牛湾堡、阳方口、白草关口、广武城、北楼口、狼牙口、龙泉关、固关、鹤度岭口、马岭关、支锅岭口、峻极关、吴旗秦长城、魏长城南起点、定边城、高家堡、镇北台、统万城、韩城魏长城、黄甫川堡等。
[编辑本段]长城的建筑构造和建筑材料
长城在中国历史的长久岁月中，许多封建王朝为了巩固自己的统治，曾经对它进行过多次修筑；我国古代千千万万劳动人民为它贡献了智慧，流尽了血汗，使它成为世界一大奇迹。不论是巨龙似的城垣，还是扼居咽喉的关隘，都体现了当时设防的战争思想，而且也标志着当时建筑技术的高度成就。例如，明朝时期，随着封建经济的高度发展，建筑业也体现了规模巨大的生产流程和比较科学的烧制砖瓦作坊。因此砖的制品产量大增，砖瓦已不再是珍贵的建筑材料，所以明长城不少地方的城墙内外檐墙都以巨砖砌筑。在当时全靠手工施工，靠人工搬运建筑材料的情况下，采用重量不大，尺寸大小一样的砖砌筑城墙，不仅施工方便，而且提高了施工效率，提高了建筑水平。其次，许多关隘的大门，多用青砖砌筑成大跨度的拱门，这些青砖有的已严重风化，但整个城门仍威严峙立，表现出当时砌筑拱门的高超技能。从关隘的城楼上的建筑装饰看，许多石雕砖刻的 *** 技术都极其复杂精细，反映了当时工匠匠心独运的艺术才华。
墙身是城墙的主要部分，平均高度为七点八米，有些地段高达十四米。凡是山岗陡峭的地方构筑的比较低，平坦的地方构筑得比较高；紧要的地方比较高，一般的地方比较低。墙身是防御敌人的主要部分，其总厚度较宽，基础宽度均有六点五米，墙上地坪宽度平均也有五点八米，保证两辆辎重马车并行。墙身由外檐墙和内檐墙构成，内填泥土碎石。外檐墙是指外皮墙向城外的一面。构筑时，有明显的收分，收分一般为墙高百分之二十五。墙身的收分，能增加墙体下部的宽度，增强墙身的稳定度，加强它的防御性能，而且使外墙雄伟壮观。内檐墙是指外皮墙城内的一面，构筑时一般没有明显的收分，构筑成垂直的墙体，关于外檐墙的厚度，一般是以“垛口”处的墙体厚度为准，这里的厚度一般为一砖半宽，根据收分的比例，越往下越厚。砖的砌筑 *** 以扁砌为主。
墙的结构内容是根据当地的气候条件而定的，总观万里长城的构筑 *** ，有如下几种类型：
(1)版筑夯土墙
(2)土坯垒砌墙
(3)青砖砌墙
(4)石砌墙
(5)砖石混合砌筑
用砖砌、石砌、砖石混合砌的 *** 砌筑城墙，在地势坡度较小时，砌筑的砖块或条石与地势平行，而当地势坡度较大时，则用水平跌落的 *** 来砌筑。
[编辑本段]长城的历史
我国北方的长城，开始于战国秦、赵、燕三国。
长城的起点--老龙头一、秦、赵、燕在北边修筑长城的原因
秦赵燕为何要在北边修筑长城，这要从战国时期的形势说起。战国时期，是我国黄河长江中下游地区由奴隶社会向封建社会的转变时期。随着各国之间政治、经济关系的加强，诸夏文化与秦、楚、吴、越文化的交流与融合，统一的趋向日益强烈。当时进行封建改革的魏、赵、韩、楚、齐、秦、燕七国强盛之后，进行兼并战争，谋求以武力统一黄河、长江中下游地区。这时，陕北、晋北、冀北和内蒙古草原上的诸少数民族也强大起来，不断掳掠秦、赵、燕三国北部边境。秦国之北，有义渠，又北为匈奴；赵国西北有林胡、楼烦，北有襜褴、匈奴；燕国北界东胡。这些北方少数民族政权，除义渠从事农业外，其他均以游牧、狩猎为生。义渠是西北黄土高原上的强国，自春秋至战国，与秦抗衡百余年。匈奴、东胡等游牧民族更是军事素质高，作战能力强。据《史记•匈奴列传》记载：匈奴人以游牧、狩猎为生，牲畜以马、牛、羊为最多，其次则为骆驼、驴、骡等。他们“逐水草迁徙，毋城郭常处、耕田之业。然亦各有分地。”男子从小就学习骑射。“儿能骑羊，引弓射鸟鼠；少长，则射狐兔；用为食。”因此，一到成年，“尽为甲骑”。战国之际，匈奴已经进入奴隶社会，并且有了国家政权机构。国王称为单于，其下置左、右贤王，左、右谷蠡王，左、右大将，左、右大都尉，左、右大当户，左、右骨都侯，除左、右贤王外，其余大臣都是世袭。东胡、林胡、襜褴、娄烦与匈奴基本相同。
自战国中期以来，他们不断掳掠秦、赵、燕三国北部地区。由于他们善于骑射，长于野战，采取突然袭击，来去飘忽，难于捉摸，显示出很强的战斗力。而秦、赵、燕在战国中期的作战部队主要是步兵和战车，穿着宽衣大袖的服装，行动迟缓，日行30——50里，自然不能阻止匈奴、东胡的袭击和掳掠。这不仅使三国北部人民的生命财产受到严重威胁，生产遭到严重破坏，而且大大影响了三国的统一事业。针对这种被动局面，三国便先后进行兵制改革和在北部修筑长城。
秦国自商鞅开始变法，推行富国强兵。军队逐渐改变成步兵和骑兵，并以军功论赏和升迁，因此军队的战斗力增强，所向无敌。惠文王六年（前332）和十年，先后大败魏国，夺取魏西河郡（今陕西洛河流域）和上郡（今陕西东北部）地。为了防止匈奴人南掠，昭王下令于陇西、北地、上郡北部边境修筑长城，并派军驻守。
赵国于武灵王十九年（前307）始改革兵制，实行胡服骑射。自此兵力遂强。二十年，武灵王西略林胡地，至榆中，林胡王献马降服，才班师而归。二十六年（前300），破中山，攘地北至燕、代（今山西北部），又西北拓地至云中、九原（今内蒙古和林格尔县至乌加河地区）。于是，下令筑长城，自代并阴山（今内蒙古大青山、乌拉特山）而西，直抵大河（今内蒙古乌加河），而置代郡、雁门、云中郡，以防匈奴南下掳掠。为了专门经营西北，次年，他让位于其子惠文王何，自号主父。惠文王二年（前297），主父出代，至西河（今山西、内蒙古间之黄河），破楼烦王而致其兵。
燕国是战国七雄中最弱的一个国家，南临强齐与新起的赵国，北逼于东胡。直到燕昭王即位（前311）以后，发愤图强，招纳各国贤能之士，实行改革，燕国才强盛起来。其时东胡强大，经常南掠燕国北部地区。燕君为了保持北部的安宁，被迫向东胡王媾和，而以大将为人质。昭王时，秦开质于东胡，他智勇双全，东胡王甚信之，因此行动自由，得以了解东胡南部的山川险要、布防情况与军队的活动规律。归国之后，即率大军袭击东胡，大破之，东胡却地千余里。又“度辽东而攻朝鲜”拓地至浿水（今朝鲜清川江）。于是，“燕亦筑长城，自造阳（今河北康保县与内蒙古太仆寺旗）至襄平；置上谷、渔阳、右北平、辽西、辽东郡以拒胡。”
综上所述，战国时期，秦、赵、燕之所以在北边修筑长城，其目的是为了防御匈奴、东胡的南掠。
长城是由城、堡发展而来。作为军事上的防御工程的城、堡，早在原始公社末期就开始了。由于它能起有效的防御作用，进入阶级社会以后，得到了普遍的发展。长城，最早出现于春秋，如楚国的方城（在今河南南阳地区）。到了战国，魏西河郡有长城，赵漳水上有长城，中山国西部有长城，燕易水有长城，齐沿泰山山脉有长城。这些长城，在战争中曾经起过很大的作用。北方游牧民族行动迅速的骑兵，行踪莫测，诸国无论是步兵还是骑兵，都无法阻止他们袭击和掳掠。只有修筑长城，加上驻军防守，才有可能阻止他们的南掠。只有在北方修筑长城，才能抽调主要兵力，用于列国之间的兼并战争和保卫战争，才能完成统一大业。
二、秦、赵、燕长城的价值
战国时期的秦、赵、燕长城，作为军事防御工程，究竟在战争中起了什么作用？关于它的作用，特别是秦长城和燕长城的作用，历史文献记载几乎没有，赵长城的记载也很少。这是不是说，它们没有起什么作用呢？不是。恰恰相反，正好说明三国修建长城后，匈奴、东胡等没有越过长城南掠，长城在军事防御上起了重要作用。
众所周知，昭王时，是秦国疆土扩展最快的时期之一。假如北面没有修筑长城，秦国就必须要派驻大军把守北方的重要通道和隘口，以阻止强大的匈奴南掠，怎么能够抽调大军不断大败六国的联军、占领六国大片土地呢？可见，秦长城修成后，只需要少量军队驻守，就能阻止匈奴南下了。如果匈奴大军南下，由于有长城防御，一时不易攻破；而秦都咸阳距此不远，一日一夜或两、三昼夜即可赴救，因此，匈奴不敢南下，自取失败。总之，自秦昭王筑长城以后，匈奴一直没有南下掳掠，这正说明了长城的军事防御作用。
至于赵长城，由于建筑在阴山（今大青山、乌拉山东南）脚下，多系用土夯筑，质量较差，而又靠近匈奴，因此开始时，常被匈奴大军攻击。赵国虽然派驻大军防守，主动出城迎战，但是常吃败仗。赵悼襄王时（前224——前236），赵边防累为匈奴所败，北方吃紧，于是，派大将李牧到长城统领大军防守。悼襄王给予李牧便宜任免属吏的特权，并将云中、雁门、代郡北部的商业税和田赋作为军费供李牧支配。李牧将指挥部设在雁门郡北部的长城下，以便东、西照应。他厚待战士，日杀数牛来改善伙食；他下令军中：“匈奴来掳掠，全体将士立即收牛马羊入保长城，有敢捕虏者斩！”匈奴每来侵，由于烽火严紧，事先知道消息，赵国军民便收牲畜入保长城。匈奴掳掠不到人和牲畜、财务，只好退去。如此数年，虽未挫败匈奴，但赵军亦无亡失。匈奴人以及赵国边民，都认为李牧怯懦，赵王也责备李牧；而李牧依然如故。赵王怒，招牧回朝，以别将代之。新将采取迎击的战略；匈奴每来，他就率军出击，数败。在一年多的时间里，将士伤亡很多，北边无法放牧。赵王没有办法，只好再请李牧出守长城。李牧称病，杜门不出，不肯应命。赵王乃强起牧，令牧统兵守卫北方。李牧对赵王说：“王一定要用我，我仍然采取从前的战略，您同意，我才敢奉命。”赵王只得答应。李牧至长城，如故约。数年，匈奴无所得。然终以李牧为怯。赵守边将士“日得赏赐而不用，皆愿一战”。于是，李牧乃选战车1300辆，精骑13000匹，挑能破敌擒将的百金之士50000人，善射者100000人，训练作战。练成之后，便大纵畜牧。长城以北，人畜遍野。匈奴闻之，便来掳掠。小入，牧则佯败，以部分人畜委之。单于大喜，便率倾国人马南下。李牧事先设下埋伏，张左右翼夹击，大破匈奴10万余骑，单于落荒败走，逃奔北方而去。此后10余年，匈奴不敢近赵长城。赵军乘胜灭襜褴，破东胡，降林胡。于是，赵北边宁静，人民安居乐业。从这里，我们可以清楚地看出赵长城在军事防御上的巨大作用。
秦末汉初，匈奴乘中原战乱，越过秦蒙恬所筑长城，复与汉以战国秦、赵、燕长城为界。由于这条长城年久失修，北方守军稀少，因此，强大的匈奴不断进入长城以内掳掠，一直深入到代谷、太原、西河、上郡、北地等郡，汉高祖、惠帝、文帝、景帝被迫对匈奴采取和亲政策；嫁公主给单于为阏氏（即王后），并赐予大量的财物。但是，就是这样一条破烂不堪的长城，也在一定程度上发挥了军事防御作用如果不是匈奴大军，一般不能进入长城掳掠。其次，如果守将得力，纵有匈奴大军，也进不了长城。程不识也是守长城的名将，与李广齐名，他治军很严，随时防御匈奴突袭，匈奴也不敢来犯，也说明战国长城起了一定作用。其后卫青、霍去病、公孙贺、公孙敖等出击匈奴，均以赵、秦长城为进攻退守的主要据点。这表明，直到西汉前期，战国秦、赵、燕长城仍在发挥军事防御作用，虽然它的防御能力已大不如战国时期了。直到汉武帝把匈奴赶到漠北以后，修复蒙恬所筑秦长城和修建外长城，这条战国秦、赵、燕长城才被放弃，它的军事防御作用也才随之终结。
三、秦、赵、燕长城的历史价值与现实价值
战国秦、赵、燕长城具有很大的历史价值，首先，它表明，只有修筑长城，加上一定数量的驻军，才能防止北方游牧民族骑兵闪电式的袭击。没有长城，即使有大量的步兵和骑兵，仍然是防御不了的。战国时代的历史事实证明了这一点。因为长城是有效的军事防御工程，因而后来为秦始皇所采用。秦始皇在驱逐匈奴到漠北以后，下令蒙恬立即修筑新的长城。
其次，战国秦、赵、燕所筑的长城，是相当科学的，它基本上是利用山川形势险要而建，在山口与平原地区，都建筑高厚的城墙，截断匈奴、东胡骑兵进出之路。除了长城之外，内外制高点还建有烽火台，进行侦察敌情和传递消息，让长城上的驻军作好准备；在交通路口和谷口，都建筑障城，派军驻守，以加强长城的防御能力。在长城以内，每隔一段距离，都修建驻军的大城，并设有迅速传递消息的通讯网，以便统一指挥和互相支援。这条三国长城及其烽火台、障、城等配套建筑，构成了一套完整的军事防御体系。这套军事防御体系是合乎科学的，防卫是有效的。它为后来的军事防御工程提供了样板。蒙恬所筑的秦长城，虽然全系新建，但是很明显，他是在参照战国秦、赵、燕长城建筑的基础上设计的，同时进行了取长补短。例如，他利用山川地形，因其险阻建城筑障。他把长城建于高山之上，尽量利用山脊、峰峦为城，使匈奴骑兵无法越过；尽量利用河流作屏障，尽量把长城建于河流之北，使敌人得不到水源。在丘陵、平原，则筑成高大城墙，或用土石夹筑，或用土夯筑，而把各段长城联结成一条气势雄伟、隔断南北的巨龙。秦长城的烽火台，较三国长城有了改进，都建于长城外开阔的山上，而且根据地形，每隔10里、20里、30里就有一座。障城也有改进，在交通路口或谷口，都修建南北两座障城。驻大部队的城，都建在长城之南，并与长城紧紧相连。可以说，秦长城建筑体系的高度科学性，是战国秦、赵、燕长城建筑体系的继承和发展。
最后，战国秦、赵、燕长城的历史价值，不仅表现了2200多年前中华民族的伟大气魄，而且显示了当时中国人民的高度智慧、不怕苦的精神、高超的军事科学水平、高度的科学文化。
[编辑本段]长城的防御工程体系
在冷兵器时代，长城防御体系的军事作用是卓有成效的。秦时，“北筑长城而守藩篱，却匈奴七百余里，胡人不敢南下而牧马。”（《新书·过秦》）汉武帝时，“建塞徼、起亭燧、筑外城，设屯戍以守之，然后边境得用少安。”（《汉书·匈奴传》）
“筑长城，自代并阴山下，至高阙为塞”的赵武灵王正是以“变俗胡服，习骑射”而著称于世的政治家（《史记·匈奴列传》）。事实上，秦皇汉武，包括明初，无不是在主动出击、军事上取得压倒优势时修建长城的。这说明，修筑长城既是一种积极防御，又是积蓄力量、继续进取的谋略。
修筑长城，是针对西北边地实情所采取的积极措施，是化被动为主动，因为对于北方的游牧部落，"大兴师征之，则遁逃伏慝，不可得而诛也；师还则寇钞又起；留卒戍守，则劳费不资，故惟有筑长城以防之。""然则长城之筑，所以省戍役，防寇钞，休兵而息民者也。"（吕思勉《中国民族史》第三章）
而且要强调的是，长城的防御作用不是表现在一般人以为的“不被攻陷”；其真正的用处在于——入侵者或许能集中力量偶尔攻破一两个关口、闯入内地，但只要整段长城还驻守有强劲的军队，入侵者就始终面临被阻击、伏击而无法回家的危险；尤其是，长城扼住了燕山和太行山北支各个交通要道，游牧民族的骑兵纵然破关而入，但只能对内地实施骚扰，而他们的后勤根本无法通过关口输送进来，故而无法在内地立足、从而动摇 *** 的根基。癣疥之疾再重，也侵入不到膏肓，这是长城存在的根本意义。
[编辑本段]长城现在的作用
以雄峙中国北方大地的万里长城为中介的南北广大地域所构成的长城带，横贯今辽宁、内蒙古、宁夏、甘肃、陕西、山西、河南、河北、北京、天津、山东和吉林、黑龙江、青海、新疆等省(市、自治区)的相当一部分地区，也包括历史时期处于今蒙古人民共和国和朝鲜半岛的若干地区。其范围南北宽约数百公里乃至上千公里，东西长约数千公里。长城带自远古至今居住着众多的民族，各民族及其相互关系的发展，是观察和理解长城带一切事物的关键所在。
在历史发展过程中，长城带的古代民族，有些消失了，一些新的民族又融合生成，它们都与当今分布在长城带的20多个民族有着密切的渊源关系。无论已经消失的还是至今继续发展的各民族，都对中国的历史发展做出过重要的贡献。
万里长城是中国古代民族关系发展的产物，但目前对于长城南北民族关系内在发展规律的研究尚不充分。总结已有的研究成果，拓宽研究领域，揭示长城与中国民族关系发展的内在联系，对于长城学、民族学及中国民族关系史等学科研究的发展，对于促进民族团结都有重大的现实意义和重要的理论研究价值。
[编辑本段]长城带的经济结构与民族格局
经济文化结构
中国特殊的地理位置和地形特点所构成的地理环境、气候特点，决定了整个中国大陆古代经济、文化大致分为东西两大区和南北三带的天然布局。东西两大区即北起兴安岭，经燕山、阴山、贺兰山、岷山至横断山脉一线，以东为农业经济发展地区，其西是畜牧业(间有河谷或绿洲小块农业)经济发展地区。三带即秦岭、淮河以南为水田农业经济发展带；秦岭、淮河以北至阴山、燕山以南和东北平原是旱作物农业经济发展带，阴山以北，贺兰山以西为畜牧业经济发展带。两区三带的天然布局，构成中国大陆古代农、牧两大经济、文化类型。长城带包含了整个旱作农业经济发展带和畜牧业经济发展带的大部，构成一个完整独立的经济体系。经济上以农业经济为基础，畜牧业是农业的重要补充，两种经济相互依存，互相补充。文化上以农耕文化为主导，农、牧两种文化相互渗透和吸收，不断汇聚与辐射。在历史发展过程中，农业首先在黄河中下游发展起来，成为整个中国农业经济、文化的腹心，并成为全国经济、文化交流汇聚的中心。在整个畜牧业经济区，自兴安岭以西、阴山以北的内蒙古大草原，凭借得天独厚的条件，发展成为畜牧业经济、文化的腹心。长城就坐落在这两个经济、文化腹心的自然交汇处，它是一定的经济发展基础的产物。长城既将两种经济、文化隔开，又将两种经济、文化联结在一起。
如今长城已失去了它的军事用途，更多的在体现我中华民族精神文明，激励着中华儿女炎黄子孙保卫我中华民族。同时也在见证我中国人民在中国这块土地上团结一致拼搏进取，抒写奇迹抒写辉煌。
给定 a b 两个文件 各存放 亿个 url 每个 url 各占 字节 内存限制是 G 让你找出 a b 文件共同的 url ？
方案 可以估计每个文件安的大小为 G× = G 远远大于内存限制的 G 所以不可能将其完全加载到内存中处理 考虑采取分而治之的 ***
遍历文件a 对每个url求取 然后根据所取得的值将url分别存储到 个小文件（记为）中 这样每个小文件的大约为 M 遍历文件b 采取和a相同的方式将url分别存储到 小文件中（记为） 这样处理后 所有可能相同的url都在对应的小文件（）中 不对应的小文件不可能有相同的url 然后我们只要求出 对小文件中相同的url即可 求每对小文件中相同的url时 可以把其中一个小文件的url存储到hash_set中 然后遍历另一个小文件的每个url 看其是否在刚才构建的hash_set中 如果是 那么就是共同的url 存到文件里面就可以了方案 如果允许有一定的错误率 可以使用Bloom filter G内存大概可以表示 亿bit 将其中一个文件中的url使用Bloom filter映射为这 亿bit 然后挨个读取另外一个文件的url 检查是否与Bloom filter 如果是 那么该url应该是共同的url（注意会有一定的错误率）
读者反馈 @crowgns
hash后要判断每个文件大小 如果hash分的不均衡有文件较大 还应继续hash分文件 换个hash算法第二次再分较大的文件 一直分到没有较大的文件为止 这样文件标号可以用A 表示（之一次hash编号为 文件较大所以参加第二次hash 编号为 ） 由于 存在 之一次hash如果有大文件 不能用直接set的 *** 建议对每个文件都先用字符串自然顺序排序 然后具有相同hash编号的（如都是 而不能a编号是 b编号是 和 ） 可以直接从头到尾比较一遍 对于层级不一致的 如a b有 层级浅的要和层级深的每个文件都比较一次 才能确认每个相同的uri有 个文件 每个文件 G 每个文件的每一行存放的都是用户的 query 每个文件的 query 都可能重复 要求你按照 query 的频度排序
方案
顺序读取 个文件 按照hash(query)% 的结果将query写入到另外 个文件（记为）中 这样新生成的文件每个的大小大约也 G（假设hash函数是随机的） 找一台内存在 G左右的机器 依次对用hash_map(query query_count)来统计每个query出现的次数 利用快速/堆/归并排序按照出现次数进行排序 将排序好的query和对应的query_cout输出到文件中 这样得到了 个排好序的文件（记为） 对这 个文件进行归并排序（内排序与外排序相结合）方案
一般query的总量是有限的 只是重复的次数比较多而已 可能对于所有的query 一次性就可以加入到内存了 这样 我们就可以采用trie树/hash_map等直接来统计每个query出现的次数 然后按出现次数做快速/堆/归并排序就可以了
（ 读者反馈 @店小二 原文第二个例子中 找一台内存在 G左右的机器 依次对用hash_map(query query_count)来统计每个query出现的次数 由于query会重复 作为key的话 应该使用hash_multimap hash_map不允许key重复 此反馈是否正确 待日后考证）
方案
与方案 类似 但在做完hash 分成多个文件后 可以交给多个文件来处理 采用分布式的架构来处理（比如MapReduce） 最后再进行合并
有一个 G 大小的一个文件 里面每一行是一个词 词的大小不超过 字节 内存限制大小是 M 返回频数更高的 个词
方案 顺序读文件中 对于每个词x 取 然后按照该值存到 个小文件（记为）中 这样每个文件大概是 k左右 如果其中的有的文件超过了 M大小 还可以按照类似的 *** 继续往下分 知道分解得到的小文件的大小都不超过 M 对每个小文件 统计每个文件中出现的词以及相应的频率（可以采用trie树/hash_map等） 并取出出现频率更大的 个词（可以用含 个结点的最小堆） 并把 词及相应的频率存入文件 这样又得到了 个文件 下一步就是把这 个文件进行归并（类似与归并排序）的过程了
海量日志数据 提取出某日访问百度次数最多的那个 IP
方案 首先是这一天 并且是访问百度的日志中的IP取出来 逐个写入到一个大文件中 注意到IP是 位的 最多有 ^ 个IP 同样可以采用映射的 *** 比如模 把整个大文件映射为 个小文件 再找出每个小文中出现频率更大的IP（可以采用hash_map进行频率统计 然后再找出频率更大的几个）及相应的频率 然后再在这 个更大的IP中 找出那个频率更大的IP 即为所求
在 亿个整数中找出不重复的整数 内存不足以容纳这 亿个整数
方案 采用 Bitmap（每个数分配 bit 表示不存在 表示出现一次 表示多次 无意义）进行 共需内存 ^ bit= GB内存 还可以接受 然后扫描这 亿个整数 查看Bitmap中相对应位 如果是 变 变 保持不变 所描完事后 查看bitmap 把对应位是 的整数输出即可
方案 也可采用上题类似的 *** 进行划分小文件的 *** 然后在小文件中找出不重复的整数 并排序 然后再进行归并 注意去除重复的元素
海量数据分布在 台电脑中 想个办法高效统计出这批数据的 TOP
方案
在每台电脑上求出TOP 可以采用包含 个元素的堆完成（TOP 小 用更大堆 TOP 大 用最小堆） 比如求TOP 大 我们首先取前 个元素调整成最小堆 如果发现 然后扫描后面的数据 并与堆顶元素比较 如果比堆顶元素大 那么用该元素替换堆顶 然后再调整为最小堆 最后堆中的元素就是TOP 大 求出每台电脑上的TOP 后 然后把这 台电脑上的TOP 组合起来 共 个数据 再利用上面类似的 *** 求出TOP 就可以了（更多可以参考 第三章 寻找最小的 k 个数 以及第三章续 Top K 算法问题 的实现）
读者反馈 @QinLeopard
第 题的 *** 中 是不是不能保证每个电脑上的前十条 肯定包含最后频率更高的前十条呢？ 比如说之一个文件中 A( ) B( ) C( ) D( ) 第二个文件中 A( ) B( ) C( ) D( ) 第三个文件中: A( ) B( ) C( ) D( ) 如果要选Top( ) 选出来的结果是A 但结果应该是B
@July 我想 这位读者可能没有明确提议 本题目中的 TOP 是指更大的 个数 而不是指出现频率最多的 个数 但如果说 现在有另外一提 要你求频率最多的 个 相当于求访问次数最多的 个IP地址那道题 即是本文中上面的第 题 特此说明
怎么在海量数据中找出重复次数最多的一个？
方案 先做hash 然后求模映射为小文件 求出每个小文件中重复次数最多的一个 并记录重复次数 然后找出上一步求出的数据中重复次数最多的一个就是所求（具体参考前面的题）
上千万或上亿数据（有重复） 统计其中出现次数最多的钱 N 个数据
方案 上千万或上亿的数据 现在的机器的内存应该能存下 所以考虑采用hash_map/搜索二叉树/红黑树等来进行统计次数 然后就是取出前N个出现次数最多的数据了 可以用第 题提到的堆机制完成
万字符串 其中有些是重复的 需要把重复的全部去掉 保留没有重复的字符串 请怎么设计和实现？
方案 这题用trie树比较合适 hash_map也应该能行
一个文本文件 大约有一万行 每行一个词 要求统计出其中最频繁出现的前 个词 请给出思想 给出时间复杂度分析
方案 这题是考虑时间效率 用trie树统计每个词出现的次数 时间复杂度是O(nle)（le表示单词的平准长度） 然后是找出出现最频繁的前 个词 可以用堆来实现 前面的题中已经讲到了 时间复杂度是O(nlg ) 所以总的时间复杂度 是O(nle)与O(nlg )中较大的哪一个
一个文本文件 找出前 个经常出现的词 但这次文件比较长 说是上亿行或十亿行 总之无法一次读入内存 问更优解
方案 首先根据用hash并求模 将文件分解为多个小文件 对于单个文件利用上题的 *** 求出每个文件件中 个最常出现的词 然后再进行归并处理 找出最终的 个最常出现的词
w 个数中找出更大的 个数
方案 在前面的题中 我们已经提到了 用一个含 个元素的最小堆完成 复杂度为O( wlg ) 方案 采用快速排序的思想 每次分割之后只考虑比轴大的一部分 知道比轴大的一部分在比 多的时候 采用传统排序算法排序 取前 个 复杂度为O( w ) 方案 采用局部淘汰法 选取前 个元素 并排序 记为序列L 然后一次扫描剩余的元素x 与排好序的 个元素中最小的元素比 如果比这个最小的要大 那么把这个最小的元素删除 并把x利用插入排序的思想 插入到序列L中 依次循环 知道扫描了所有的元素 复杂度为O( w )寻找热门查询
搜索引擎会通过日志文件把用户每次检索使用的所有检索串都记录下来 每个查询串的长度为 字节 假设目前有一千万个记录 这些查询串的重复读比较高 虽然总数是 千万 但是如果去除重复和 不超过 百万个 一个查询串的重复度越高 说明查询它的用户越多 也就越热门 请你统计最热门的 个查询串 要求使用的内存不能超过 G
( ) 请描述你解决这个问题的思路
( ) 请给出主要的处理流程 算法 以及算法的复杂度
方案 采用trie树 关键字域存该查询串出现的次数 没有出现为 最后用 个元素的最小推来对出现频率进行排序
关于此问题的详细解答 请参考此文的第 节 第三章续 Top K 算法问题的实现
一共有 N 个机器 每个机器上有 N 个数 每个机器最多存 O(N) 个数并对它们操作 如何找到 N^ 个数中的中数？
方案 先大体估计一下这些数的范围 比如这里假设这些数都是 位无符号整数（共有 ^ 个） 我们把 到 ^ 的整数划分为N个范围段 每个段包含（ ^ ）/N个整数 比如 之一个段位 到 ^ /N 第二段为（ ^ ）/N到（ ^ ）/N … 第N个段为（ ^ ）（N ）/N到 ^ 然后 扫描每个机器上的N个数 把属于之一个区段的数放到之一个机器上 属于第二个区段的数放到第二个机器上 … 属于第N个区段的数放到第N个机器上 注意这个过程每个机器上存储的数应该是O(N)的 下面我们依次统计每个机器上数的个数 一次累加 直到找到第k个机器 在该机器上累加的数大于或等于（N^ ）/ 而在第k 个机器上的累加数小于（N^ ）/ 并把这个数记为x 那么我们要找的中位数在第k个机器中 排在第（N^ ）/ x位 然后我们对第k个机器的数排序 并找出第（N^ ）/ x个数 即为所求的中位数的复杂度是O（N^ ）的
方案 先对每台机器上的数进行排序 排好序后 我们采用归并排序的思想 将这N个机器上的数归并起来得到最终的排序 找到第（N^ ）/ 个便是所求 复杂度是O（N^ lgN^ ）的
更大间隙问题
给定n个实数 求着n个实数在实轴上向量 个数之间的更大差值 要求线性的时间算法
方案 更先想到的 *** 就是先对这n个数据进行排序 然后一遍扫描即可确定相邻的更大间隙 但该 *** 不能满足线性时间的要求 故采取如下 ***
找到n个数据中更大和最小数据max和min 用n 个点等分区间[min max] 即将[min max]等分为n 个区间（前闭后开区间） 将这些区间看作桶 编号为 且桶i的上界和桶i+ 的下届相同 即每个桶的大小相同 每个桶的大小为 实际上 这些桶的边界构成了一个等差数列（首项为min 公差为） 且认为将min放入之一个桶 将max放入第n 个桶 将n个数放入n 个桶中 将每个元素x[i] 分配到某个桶（编号为index） 其中 并求出分到每个桶的更大最小数据 更大间隙 除更大最小数据max和min以外的n 个数据放入n 个桶中 由抽屉原理可知至少有一个桶是空的 又因为每个桶的大小相同 所以更大间隙不会在同一桶中出现 一定是某个桶的上界和气候某个桶的下界之间隙 且该量筒之间的桶（即便好在该连个便好之间的桶）一定是空桶 也就是说 更大间隙在桶i的上界和桶j的下界之间产生j>=i+ 一遍扫描即可完成将多个 *** 合并成没有交集的 ***
给定一个字符串的 *** 格式如 要求将其中交集不为空的 *** 合并 要求合并完成的 *** 之间无交集 例如上例应输出
( ) 请描述你解决这个问题的思路
( ) 给出主要的处理流程 算法 以及算法的复杂度
( ) 请描述可能的改进
方案 采用并查集 首先所有的字符串都在单独的并查集中 然后依扫描每个 *** 顺序合并将两个相邻元素合并 例如 对于 首先查看aaa和bbb是否在同一个并查集中 如果不在 那么把它们所在的并查 *** 并 然后再看bbb和ccc是否在同一个并查集中 如果不在 那么也把它们所在的并查 *** 并 接下来再扫描其他的 *** 当所有的 *** 都扫描完了 并查集代表的 *** 便是所求 复杂度应该是O(NlgN)的 改进的话 首先可以记录每个节点的根结点 改进查询 合并的时候 可以把大的和小的进行合 这样也减少复杂度
更大子序列与更大子矩阵问题
数组的更大子序列问题 给定一个数组 其中元素有正 也有负 找出其中一个连续子序列 使和更大
方案 这个问题可以动态规划的思想解决 设b[i]表示以第i个元素a[i]结尾的更大子序列 那么显然 基于这一点可以很快用代码实现
更大子矩阵问题 给定一个矩阵（二维数组） 其中数据有大有小 请找一个子矩阵 使得子矩阵的和更大 并输出这个和
lishixinzhi/Article/program/sjjg/201405/30744
